關于印發《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的實施方案》的通知
(資料圖片)
各市、州、縣衛生健康委（局）、財政局、人力資源社會保障局、醫保局：
為貫徹新時代黨的衛生與健康工作方針，推進健康湖北戰略實施，根據國家衛生健康委相關要求，制定了《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的實施方案》，現印發各地，請結合實際認真貫徹執行。
湖北省衛生健康委員會、湖北省財政廳
湖北省人力資源和社會保障廳、湖北省醫療保障局
2023年6月16日
關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的實施方案
為貫徹落實國家衛生健康委等六部門《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》精神，強化簽約服務內涵，促進簽約服務提質增效，結合我省實際，制定本方案。
一、總體要求
（一）發展思路
為加快建設全國構建新發展格局先行區，推進健康湖北建設，按照“擴面、提質、增效”的總體要求，積極推進家庭醫生簽約服務，促進衛生健康工作重心下移、服務下沉、平臺下沉、資源下沉，增加簽約服務供給，逐步擴大覆蓋面，立足全方位全周期的健康管理服務，優化簽約服務內涵，健全激勵和保障機制，促進基層首診、分級診療，打造家庭醫生服務品牌，推進家庭醫生簽約服務高質量發展，提升簽約居民獲得感、滿意度。
（二）工作目標
推進各市（州）家庭醫生簽約服務均衡發展，循序漸進擴大簽約服務覆蓋率，逐步建成以家庭醫生為健康守門人的家庭醫生制度。從2022年開始，全省在現有服務水平基礎上，全人群和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1～3個百分點。到2025年，力爭全省家庭醫生簽約服務覆蓋率達到50%以上，重點人群家庭醫生簽約率達到80%以上。到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。
二、切實提高家庭醫生簽約服務質量
（一）增加服務供給
1．擴大家庭醫生隊伍來源。家庭醫生既可以是全科醫生，又可以是在醫療衛生機構執業的其他類別臨床醫師（含中醫類別）、鄉村醫生及退休臨床醫師。鼓勵各類醫生到基層醫療衛生機構提供不同形式的簽約服務，積極引導符合條件的二、三級醫院醫師，加入家庭醫生團隊，以基層醫療衛生機構為平臺開展簽約服務。家庭醫生既可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務。鼓勵各地結合實際，積極引導社會辦醫療機構開展簽約服務。
2．統籌簽約服務資源。以基層醫療衛生機構為平臺開展簽約服務，各級衛生健康行政部門、醫聯體（含醫共體，下同）牽頭醫院應指導鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心加強簽約服務平臺建設，統籌轄區內二、三級醫院和具備履約條件的村衛生室、社區衛生服務站衛生人才資源參與簽約服務。醫聯體牽頭醫院應做好醫師常態化下基層提供醫療衛生服務與家庭醫生簽約服務，充分利用醫聯體內的專家資源，開展業務培訓、適宜技術推廣、健康管理等工作，指導基層完善簽約工作機制，因地制宜拓展服務范圍，落實簽約居民雙向轉診等服務，提高履約質量。
3．強化全科醫生培訓。全科醫生是開展家庭醫生簽約服務的主力軍。通過全科專業住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、轉崗培訓、訂單定向免費醫學生培養等各類培訓方式，強化全科醫生人才儲備，積極擴充家庭醫生隊伍。優化家庭醫生的臨床診療服務能力和全科理念、知識、專業技術培訓體系，通過線上線下、長期短期相結合等方式，加強家庭醫生專業技術培訓。建立健全家庭醫生輪訓機制，制定培訓計劃，分期分批組織基層醫療機構的家庭醫生赴上級醫療機構輪訓，提升常見病、慢性病、多發病等診斷和規范處置能力。
（二）豐富簽約服務內容
1．提升醫療衛生服務能力。以“優質服務基層行”活動、基層醫療機構績效考核、社區醫院建設、村衛生室建設、百強特色科室建設等為抓手，加快對標補齊短板、補強弱項。進一步改善基層醫療衛生機構基礎設施和裝備條件，強化基層醫療衛生機構基本醫療服務功能，提升家庭醫生開展常見病、多發病診療及慢性病管理能力。每個基層家庭醫生團隊應至少有1名縣級?？漆t生參與慢性病健康管理工作，規范落實縣級醫療衛生機構公共衛生類醫師到基層多點執業，以及基層執業醫師通過考試加注公共衛生執業類別等政策，提高基層家庭醫生團隊公共衛生服務能力。鼓勵鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心根據服務能力和群眾需求，按照相關診療規范開展符合相應資質要求的服務項目，拓展康復、用藥指導、醫養結合、安寧療護、智能輔助診療等服務功能。
2．提高基本公共衛生和健康管理服務質量。基層醫療衛生機構對照國家基本公共衛生服務項目規范，對簽約居民保質保量完成基本公共衛生服務和其他公共衛生服務。充分發揮家庭醫生團隊在“醫衛融合”慢病規范管理和基層心腦血管疾病一體化防治工作中的作用，為患者提供包括健康狀況咨詢、生活方式干預、治療方案制定、日常用藥指導、住院醫療服務和后續康復在內的“全流程、閉環式”健康服務。推進電子健康檔案向簽約居民個人開放，提供優質健康教育服務，優化健康管理服務，提升簽約服務的獲得感和滿意度，增強居民對簽約家庭醫生的依從性。各地可以在已簽約家庭醫生服務的家庭中，選擇一名家庭成員培訓成為家庭健康助理，協助家庭醫生團隊開展健康管理工作。
3．開展上門服務。家庭醫生要掌握轄區群眾健康狀況，做到“底數清”，對各類重點人群進行分級分類管理，主動聯系居民開展健康管理服務。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，要結合實際提供可及的上門巡診（社區巡診）、隨訪管理、康復、護理、安寧療護、居家藥學服務、健康指導及家庭病床等服務，加強醫療質量監管，確保醫療安全。
4．保障合理用藥。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥目錄銜接統一。做好醫共體內藥事管理，保障藥品供應。為符合條件的簽約慢性病患者優先提供長期處方服務，原則上可開具4～12周長期處方。到2025年，全部鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均應提供長期處方服務。做好高血壓、2型糖尿病患者的健康狀況監測隨訪，根據病情變化針對性調整用藥方案。
5．加強中醫藥服務。堅持中西醫并重，加強基層醫療衛生機構中醫科（中醫館、國醫堂）建設，改善中醫藥服務場地條件和設施水平，鼓勵社區衛生服務站和村衛生室設置“中醫閣”，打造區域相對獨立、中醫服務更加豐富的中醫藥服務場所。推進普遍將中醫藥服務納入簽約服務內容，加強簽約團隊中醫藥人員配備，加大基層醫療衛生機構中醫適宜技術推廣，鼓勵家庭醫生（團隊）使用針刺、推拿、拔罐、艾灸、敷貼等中醫藥技術方法，提供中醫治未病服務。
（三）增強簽約服務吸引力
1．提供個性化簽約服務。以居民健康需求為導向，按照“?？茖２ ⒅攸c人群、按需分級”的原則，優先保障老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、脫貧重點監測人群、計劃生育特殊家庭成員以及慢病患者等重點人群簽約服務需求，確保優先簽約、優先服務，面向重點人群和有需求的一般人群提供個性化的升級服務包。加快推進一般人群基礎服務包簽約，結合基本公共衛生服務項目內容，積極提供健康檔案、健康咨詢、健康指導等服務。省級制定簽約服務包框架和基礎服務包要求，各市、縣衛生健康行政部門或基層醫療衛生機構可在此基礎上結合當地居民健康狀況、就醫習慣和個性化需求，分人群制定升級包服務內容，提供“菜單式”服務。鼓勵有條件的地區對縣域內常住的所有脫貧重點監測人群每年開展一次免費健康體檢。
2．提供健康咨詢服務。結合簽約居民基本健康情況，通過面對面、電話、社交軟件、家庭醫生服務和管理信息系統等多種形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢服務，包括健康評估、健康指導、健康宣教、疾病預防、就診指導、心理疏導、居家藥學服務等，針對不同服務需求、季節特點、疾病流行等情況，定期精準推送健康教育資訊，密切簽約雙方關系，增加互信互動，發展長期穩定的服務關系。
3．優化轉診服務。統籌區域優質衛生資源，城市醫療集團、縣域醫共體牽頭醫院應將不低于20%的醫院專家號、預約掛號、住院床位預留給下級對口協作的基層醫療衛生機構，方便經家庭醫生轉診的患者優先就診、住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室對接家庭醫生轉診服務，為轉診和住院的簽約患者建立更加高效順暢的綠色轉診通道。
（四）優化簽約服務方式
1．推廣彈性化服務協議。服務協議應明確簽約雙方的責權利，列出服務清單。服務協議有效期可為1～3年，可根據居民需求和基層醫療衛生機構工作實際，允許服務關系穩定的家庭醫生和簽約居民簽訂2年、3年有效期的服務協議。支持家庭醫生與居民以家庭為單元簽訂服務協議，便于全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況。鼓勵各地探索以黨政機關、企事業單位、產業園區、商務樓宇、養老院等功能區域為簽約對象，簽訂服務協議。
2．加強全專結合醫防融合。通過?？漆t生直接參與簽約服務、家庭醫生經綠色通道優先轉診?？漆t生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務，加強全科和專科醫生的協作，將基本公共衛生服務體檢普遍性篩查與各級各類醫療機構診療機會性篩查相結合，促進基層醫防融合、信息共享，增強簽約服務的連續性、協同性和綜合性，構建“全生命周期”的家庭醫生服務鏈條。
3．鼓勵組合式簽約。鼓勵各地依托縣域醫共體、城市醫療集團的網格化布局，引導三級醫院采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執業等多種途徑，促進優質醫療資源下沉，與轄區基層醫療衛生機構一起壯大簽約服務力量，共同做好家庭醫生簽約服務。
4．推進“互聯網+簽約服務”。基于區域全民健康信息平臺，搭建或完善家庭醫生服務和管理信息系統，實現線上為居民提供簽訂協議、健康咨詢、慢病隨訪、雙向轉診等服務。信息系統記錄的服務行為，作為考核評價家庭醫生服務履約的重要指標。加強區域健康信息互通共享，促進鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構與大中型醫療衛生機構間信息互通、資源共享，打通參與簽約的各級醫療衛生機構全科與?？频脑\療數據通道。實現移動醫療衛生服務車和智能健康服務包健康信息與區域全民健康信息平臺聯通，醫療與家庭醫生簽約信息、基本公共衛生信息互聯共享，促進居民電子健康檔案信息的整合完善。積極推廣應用人工智能等新技術，利用信息化、智能化手段推進線上簽約、個性化健康管理信息推送、線上隨訪、健康監測和全方位健康管理等服務。鼓勵有條件的地區探索衛生健康信息化與社區管理政務服務平臺互聯互通，完善各類重點人群的信息雙向推送制度，助力基層社區治理工作。
5．家庭醫生團隊信息公開。各縣級衛生健康行政部門將轄區內家庭醫生團隊名稱、團隊成員姓名、聯系方式、服務范圍、所屬基層醫療衛生機構等信息發布在網站等信息公開專欄，各家庭醫生團隊應將上述公開信息張貼在服務社區的公示欄，便于居民出現健康問題時主動聯系家庭醫生并享受簽約服務。
6．進一步推進基層醫療衛生機構預約就診和智能分診。大力引導和推進簽約居民到基層醫療衛生機構就診時由家庭醫生接診。家庭醫生應通過日常診療服務全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況，加強與簽約居民聯系，引導簽約居民逐步形成到基層醫療衛生機構首診的就醫選擇，培養居民“自己是健康第一責任人”的意識，幫助樹立預防為主、防治結合的健康觀念。對簽約居民可積極推廣采用信用支付、診間結算等方式，整合掛號、檢查、檢驗、診療、取藥等付費環節，實行一站式結算，減少排隊等候次數和時間。
7．城市可開展家庭醫生簽約服務“社區聯動”創新試點。建立街道、社區（居委會）、基層醫療衛生機構聯動機制，實現信息共享。每個家庭醫生團隊聯系若干名社區網格員，并與村（居）委會公共衛生委員會保持緊密聯系，對老年人、殘疾人、嚴重精神障礙患者和有服務需求的慢性病患者等重點人群實行網格化管理，提供個性化規范服務，必要時與街道工作人員、社區網格員一同上門為重點人群提供簽約和履約服務。
三、健全保障措施
（一）加強組織領導
各地要強化屬地責任，結合實際及時出臺具體實施方案，細化工作目標和措施。要切實加強統籌協調，建立健全家庭醫生簽約服務保障制度，形成政府主導、部門協作、基層醫療衛生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機制。鼓勵各地在簽約服務各方面進行探索創新，確保各項任務落實到位，簽約服務覆蓋面持續擴大，簽約服務質量和滿意度持續提升。鼓勵各地結合實際，在簽約服務費、醫保報銷、服務項目、轉診綠色通道等方面做好政策引導支持，為社會辦醫療衛生機構開展簽約服務創造條件，滿足居民個性化、多元化健康需求。各地應對社會辦醫療機構開展簽約服務予以支持。
（二）完善簽約服務費政策
簽約服務費是家庭醫生（團隊）與居民建立契約服務關系、履行相應健康服務責任，打包提供醫療服務、健康服務以及其他必要便民服務的費用，應涵蓋基礎服務包費用。簽約服務費由醫?；稹⒒竟残l生服務經費和簽約居民付費等分擔。有條件的地區可安排財政資金對家庭醫生簽約服務成效滿意度高的基層醫療衛生機構給予獎補，推動家庭醫生簽約服務制度落實。具體標準和分擔比例由各地衛生健康、財政、人力資源社會保障、醫保等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫?；鸷突竟残l生經費承受能力等因素協商確定。要合理測算家庭醫生簽約服務費結算標準，家庭醫生簽約服務費收入在剔除成本消耗后可用于人員薪酬分配，原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫生簽約服務人員的薪酬分配，實現多勞多得、優績優酬，簽約服務費在考核后撥付。二級以上醫療機構要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫師傾斜。升級服務包費用在不高于包內所有項目指導價總和的前提下，由各地衛生健康行政部門或基層醫療衛生機構自主確定收費價格并報醫保部門審核備案。
（三）發揮基本醫保引導作用
在醫療服務價格動態調整中，優先考慮體現分級診療、技術勞務價值高的醫療服務項目，促進就近就醫。推進基層醫療衛生機構門診就醫按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多利用基層醫療衛生服務。落實家庭醫生簽約服務費醫保分擔部分，積極參與家庭醫生簽約服務考核并根據考核結果予以給付。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生（團隊）。醫保部門加強協議管理，完善結算辦法，確保參保人獲得高質量醫療服務，加強績效評價，完善結余留用的激勵政策。繼續對不同層級醫療機構實行差別化支付政策，合理設置基層醫療衛生機構同二級及以上醫療機構間報銷水平差距。
（四）加強宣傳引導
加強家庭醫生簽約服務宣傳，擴大簽約服務群眾知曉率，引導更多居民利用簽約服務。重點做好簽約服務內涵內容宣傳，合理引導居民預期。要發掘優質高效推進家庭醫生簽約服務的典型案例，以點帶面，發揮正面示范引導作用，為家庭醫生簽約服務發展創造良好的社會氛圍。鼓勵支持家庭醫生（團隊）評優爭先，提升家庭醫生職業榮譽感，注重挖掘服務質量好、群眾認可度高的家庭醫生典型模范，樹立家庭醫生熱心服務群眾的正面形象，衛生健康系統內各類表彰和評優評先要向家庭醫生適當傾斜，提高全社會對家庭醫生的認可度和信任度。
（五）加強監督考核與評價
加強家庭醫生簽約服務質量考核和監督力度。衛生健康和醫保部門開展家庭醫生考核工作時，要由“簽約工作完成數量的導向”向“簽約質量與健康管理的過程和結果導向”轉變，運用標準化工作量、信息化手段對家庭醫生團隊的基本醫療、基本公共衛生服務、康復護理等服務進行整體考核。將簽約服務人數、重點人群占比、續簽率、健康管理效果、服務質量以及簽約居民滿意度等作為評價指標，利用信息化手段和居民回訪等方式開展考核，考核結果同經費撥付、績效分配等掛鉤。人社部門落實簽約服務費分配激勵政策。各地應對本轄區內家庭醫生簽約服務實施年度考核，推動家庭醫生簽約服務均衡發展，并納入基層醫療衛生機構年度績效考核范圍。省級各相關部門將依據職責分工，對各地家庭醫生簽約服務的進展情況開展定期評價，并將結果通報各地衛生健康行政部門。
附件：湖北省家庭醫生簽約服務包框架（供參考）
【來源：湖北省衛生健康委員會等】
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