系統集成、協同高效的工作要求是新時代醫保、醫療和醫藥實現協同發展的必由之路。在筆者看來，目前的核心問題是如何在制度安排系統化和信息共享的前提下真正實現協同。
補齊基層短板，整合醫護體系
近年來，國家有關部門以保障人民群眾健康和生命安全為出發點和落腳點，在“保基本、強基層、建機制、補短板”的基本原則下，將醫藥衛生體制改革推向縱深。然而在落實通過發展緊密型縣域醫共體提升居民健康“守門人”能力、組建跨區域專科聯盟提高臨床創新能力等有助于“強基層、建機制”的具體工作時，出現了兩個難點問題。
(資料圖)
一是如何正確理解并實施基層衛生保健的全球共識。 1948年，世界衛生組織（WHO）在憲章中提到基本保健（primary care）應當關注婦幼健康和流行病預防。1978年，WHO在《阿拉木圖宣言》中提出了“到2000年基本保健進入社區（服務可及）和人人享有（醫保支付）”的概念。
我國自2009年開展新醫改后，一些地區將基層醫療機構的住院床位取消，社區衛生服務中心只提供公共衛生服務和常見病門診，不能提供專科服務。在筆者看來，這種做法忽略了《阿拉木圖宣言》對基本保健的新定義。在社區和家庭的共同參與下，以合適的藥物和技術提供國家負擔得起、人人享有的基本保健服務（含公共衛生、疾病管理、健康促進），提高人民生活質量，是21世紀國家和政府的重要責任。完整的基本保健定義內含著可及性、安全性和可支付三個價值層面。因此“強基層”不能僅停留在口號上，更需要有體制機制上的實際支持。近年來，我國江蘇、浙江、廣東、廣西和福建等地在加強社區醫療服務能力建設上均有突破。
二是如何正確理解并實施三級醫療服務的全球共識。 WHO提出應該通過全科、專科及專家的三級臨床協作流程，包括醫防融合的公共衛生服務，按照人群居住地域形成半徑服務圈。這一倡議進入我國后被演繹為三級醫院分級管理，衛生健康、財政、發改、人社、醫保等部門均照此進行人、財、物等資源的配置與定價，級別越高配置越多的做法導致基層醫務人員評職稱難、工作收入低，醫學生畢業不愿去基層，大醫院隨意虹吸基層資源，即便醫保實施了差異支付政策也難以推動患者走向基層，患者不得不在三級醫療機構之間重復就醫、多次掛號、反復檢查，就醫體驗差、資源消耗多，醫患糾紛頻發、醫護收入少。
在筆者看來，以人為本、以健康為中心的三級服務應該是一個正三角形體系。醫藥衛生體制改革的目標是提高衛生健康供給質量和服務水平，其實現路徑應當是推動一級和二級醫院進入社區，做實家庭醫生首診并打造整合式就醫模式，疾控要實現醫防融合，社區要實現全專融合，讓醫護服務進入社區驛站和家庭病床。從目前我國的實際情況來看，可以將建設縣域醫共體作為提升基層醫療衛生服務體系整體效能的一個重要突破口，通過建立管用高效的協同機制，即由衛生健康部門與醫保部門聯合建立健康績效評估與獎勵機制，實現以健康結果為績效獎勵引導醫共體優化資源配置的目標，并將健康績效納入基層政府的工作考核人員任用和獎懲機制。
以結果付費，實現總額預算管理和健康績效評估
醫療服務絕非簡單的商品交易，醫保支付重在建立機制。應通過四方面舉措，從原本鼓勵醫院多干多得的按數量付費逐步轉向按結果付費，激勵并引導醫院走向健康管理、價值醫療，實現醫保基金對三級醫療服務的正三角分布和支付。
一是普及并完善病種分值付費。 隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的全面推進，目前我國正在形成以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。推動醫保支付方式改革的目的是提高基金使用效率，引導醫院通過精細化管理，提高診療水平，實現高質量發展，但從深化醫藥衛生體制改革的全局來看，包括按病種付費在內的一些支付方式改革是一種局部性改革，不能指望通過它來改變大醫院虹吸基層資源和通過增加服務實現盈余的動機。
二是按區域和人口實行總額預算管理。 建機制的具體操作可以分為四步走：第一步是按照身體情況和往期醫藥費用（含住院、門診、康復等）對參保人進行分組，這為按照醫療風險配置醫保資金奠定了基礎；第二步是設計人頭加權指標（如年齡組）和權重，可以探索對家庭醫生續約和代際同簽實施獎勵，而非直接支付簽約費用，對緊密型醫共體實行總額預算管理；第三步是完善復合型結算管理，包括異地就醫錢隨人走（預算減額）、病種分值付費結余留用、復雜病組合理超支分擔，探索康復醫療、門診特病、社區慢病支付方式，激勵門診下社區；第四步是建立“患者康復、醫藥資源耗費、醫保基金耗費”三維健康績效評估模型，設置健康、輕癥、中度重癥、重癥、嚴重癥等分組，抓取來自臨床的真實數據，按照參保患者進入健康組的結果進行獎勵，引導醫共體通過“減少患者、增加健康”來實現盈余。
三是醫藥量價掛鉤進系統，建立各方共贏機制。 藥品絕非普通商品，其定價和采購要納入醫保系統建設。醫藥、設施設備和耗材的研發依賴臨床醫療數據，產品能否進入醫保目錄、以何種價格支付，需要同其治療效果、臨床使用頻次掛鉤。目前推進這一環節改革的難點主要來自三個方面：產業的上游（研發）、中游（定價與銷售）、下游（使用）信息不對稱；缺乏藥物經濟評估和臨床證據；定價與使用之間盲點多、斷點多。我國自2018年成立國家醫療保障局以來，在藥物保障、量價掛鉤、規范流通等方面取得了突出成效，今后的改革重點在于建立信息共享平臺、發展藥物經濟臨床循證，通過總額預算管理和健康績效評估，調動醫共體規范用藥與合理用藥的積極性，完善量價集成機制。
四是統一信息化標準和接口，實現信息共享。 居民健康檔案和病案是健康數據的重要來源，醫護機構作為健康數據的發源地，信息共享必須也只能從這里開始。目前，我國醫護機構數據信息資源碎片化情況十分嚴重，已成為推進醫療信息化和實現信息共享的體制性障礙。應通過三大具體措施推進改革：首先，由有關政府部門構建居民健康大數據平臺和多部門信息共享機制，將家庭醫生簽約情況（包括續約率、代際同簽情況、簽約服務績效等）實現信息共享；其次，由國家進行頂層設計、多部門聯合制定醫護機構信息標準，待醫護機構實現數據集成后，各部門再抓取相關信息實施管理、服務和監督，消除機構各自為政的局面；最后，由國家制定法律法規，省級建立招采平臺，建立第三方服務商準入和退出機制，抑制和禁止不正當競爭行為對醫護機構信息化造成的傷害，實現多方共贏。 （ZGYB-2023.05）
作者 | 楊燕綏 清華大學醫院管理研究院
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 楊紫萱 吳晗瀟
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